脊髓性肌萎缩症（SMA），被称为“婴幼儿头号遗传病杀手”。患儿会像被“冻住”一样，肌肉逐渐萎缩、无力，甚至无法呼吸。
诺西那生钠注射液，是撕开黑暗的一束光。它价格昂贵，单支3.3万元，但能有效延缓病情，被誉为“救命药”。
治疗过程本身，就是一场酷刑。需要通过“腰穿”（腰椎穿刺）抽取患儿的脑脊液与药物混合，再注射回去。每一次，都是对幼小生命的巨大考验。
王女士1岁的宝宝，正处在黄金治疗窗口期。按规定完成4次注射，孩子才有机会未来独立行走。
然而，这承载全家希望的第三针，却在监控下，被草率地冻成了冰坨。
“没有人及时制止，我心都寒了。” 从监控中目睹全程的王女士，声音里满是绝望。
23分钟的“违规之旅”，毁掉的可能是一个孩子的未来重庆市卫健委的初步报告，还原了那致命的23分钟：
13:54 医生将药物放入冰箱冷冻层。 14:17 转移到冷藏层。 14:24 取出“复温”。 14:34 注射入患儿体内。展开剩余65%整整23分钟，这支娇贵的蛋白质生物制剂，经历了本不该承受的极寒。 专家指出，冷冻很可能导致蛋白质变性、药物失效，甚至产生有害物质。
这意味着，孩子承受的巨大痛苦、家庭咬牙付出的高昂费用，可能统统白费。更可怕的是，一次无效注射，可能打乱整体疗程，直接影响孩子的终身运动功能。
回应与追问：严肃处理之后，如何修补破损的信任？事件曝光后，重庆市卫健委迅速回应：当事医生存在违规存储药物情况，将依法依规严肃处理，并组织专家评估影响，制定后续方案。
但，严肃处理一个人，就够了吗？
公众的追问如潮水般涌来：
流程漏洞在哪？ 如此关键的药物，为何没有双人核对、全程温控监控？ 为何不及时止损？ 发现冷冻后，为何选择冒险注射而非果断废弃？ 责任如何承担？ 孩子若因这次失误导致疗效受损，后续天价治疗费用、健康代价，谁来负责？ 冰山一角？ 这只是偶然失误，还是暴露了特殊药品管理体系的普遍隐患？我们的孩子，不该在“偶然失误”中赌上未来每一个罕见病孩子，都是一个家庭用尽全部力气托举的希望。他们的治疗之路，布满荆棘，每一步都走得战战兢兢。
他们不怕药贵，不怕治疗的痛，怕的是人为的疏忽，掐灭那盏本就微弱的灯。
这起事件，冷冻的不仅是一支药，更是医患之间宝贵的信任，和一个家庭在绝望中拼凑起来的信心。
我们呼吁：
彻查真相，透明公开：给家属一个负责任的交代，给公众一个明白的解释。 堵塞漏洞，系统整改：建立高危药品“铁规”，用技术（如温控标签、全程追溯）代替不可靠的人为记忆。 全力救治，负责到底：用最好的医疗资源评估影响、制定预案，为孩子争取最好的结果。医疗，不容试错。生命，没有重来。
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